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내달부터 4세대 실손의료보험 가입자는 직전 연도에 비급여 보험금을 얼마나 수령했느냐에 따라 보험료가 할인되거나 할증됩니다.
4세대 실손보험의 보험료 할인·할증 기준
비급여 보험금을 수령하지 않은 4세대 실손보험 가입자는 보험료 할인을 받게 되며, 비급여 보험금을 100만 원 이상 수령한 경우 보험료가 100%에서 최대 300%까지 할증됩니다. 단, 의료취약계층을 보호하기 위해 산정특례대상질환으로 인한 의료비와 장기요양등급 1·2등급 판정자의 의료비는 할인·할증 대상에서 제외됩니다.
4세대 실손의료보험의 구조와 적용
금융위원회는 오는 7월 1일부터 4세대 실손의료보험 가입자 중 비급여보장 특약 가입자는 보험료 갱신 시 비급여 의료 이용량과 연계해 비급여 보험료를 할인·할증한다고 발표했습니다. 4세대 실손의료보험은 건강보험을 보완하는 사회안전망 역할을 유지하면서도 가입자 간 보험료 부담의 형평성을 높이기 위해 지난 2021년 7월 새롭게 출시되었습니다.
현재 4세대 실손의료보험 가입 건수는 376만 건으로 전체 실손의료보험의 10.5%를 차지하고 있습니다. 이 보험은 급여와 비급여로 분류되어 각각의 손해율에 따라 보험료를 해마다 조정합니다. 전체 보험계약자의 보험료를 일률적으로 조정하는 급여와 달리, 비급여는 비급여 보험금과 연계해 보험료를 차등 적용합니다.
보험료 할인·할증 적용 방법
비급여 보험료 차등 적용은 상품 출시 이후 3년 동안 유예되어 오는 7월 1일 이후 보험료 갱신 시점부터 적용됩니다. 4세대 실손의료보험 가입자는 보험료 갱신 전 1년 동안 수령한 비급여 보험금에 따라 5개의 구간으로 구분됩니다.
- 비급여 보험금 수령액이 없는 경우 : 할인 대상
- 비급여 보험금 수령액이 100만 원 미만 : 할인·할증 미적용
- 비급여 보험금 수령액이 100만 원 이상
- 100만~150만 원: 100% 할증
- 150만~300만 원: 200% 할증
- 300만 원 이상: 300% 할증
가입자 보호 및 시스템 구축
금융 당국은 보험료가 늘지 않는 가입자가 98.7%에 달할 것으로 예상하고 있으며, 할증 대상자의 할증 금액으로 할인 대상자의 보험료를 할인합니다. 할인율은 5% 내외일 것으로 예상됩니다.
갱신보험료 안내 시기(통상 1개월 전)를 고려해 계약 해당일이 속한 달의 3개월 전 말일부터 직전 1년 동안 비급여 보험금 지급 실적을 기준으로 계산됩니다. 의료취약계층의 의료 접근성이 제한되지 않도록 국민건강보험법상 산정특례대상질환과 노인장기요양보험법상 장기요양등급 1·2등급 판정자에 대한 의료비는 비급여 보험료 할인·할증 등급 산정 때 제외됩니다.
비급여 보험료 할인·할증 등급은 1년 동안만 유지되며, 1년 뒤에는 직전 12개월 동안 비급여 보험금에 따라 재산정됩니다. 보험회사들은 소비자가 비급여 의료 이용량을 합리적으로 관리할 수 있도록 비급여 보험금 조회 시스템을 구축해 운영할 예정입니다.
4세대 실손의료보험 가입자는 개별 보험회사의 홈페이지 또는 앱을 통해 비급여 보험금 수령액, 보험료 할인·할증 단계(예상), 다음 보험료 할증 단계까지 남은 비급여 보험금, 할인·할증 제외 신청을 위한 필요 서류 안내 등을 확인할 수 있습니다.